Страхова Марина Вячеславовна

врач психотерапевт психотерапевтического отделения ПОПБ.

(Доклад сделанный  на заседании Ассоциации в декабре 2006г.)

 

 

СТРЕСС И ЕГО ПРЕОДОЛЕНИЕ (КОПИНГ) ПО ЛАЗАРУСУ, МЕЙХЕНБАУМУ, ПЕРРЕ.

 

        В самом общем виде стресс можно определить как естественную приспособительную реакцию живого организма на любое возмущение в окружающей среде. Именно с помощью слова «стресс» мы привычно объясняем свои ошибки или неадекватные поступки при возникновении трудностей, целый букет острых эмоциональных реакций, а также возникающие впоследствии ощущения полного истощения, усталости и даже болезни. Этот термин отражает 3 основных аспекта, на которых сконцентрировано внимание современных исследований стресса:

·              стресс как ситуация или присущий ей риск-факторы, требующие дополнительной мобилизации и изменение в поведении человека

·              стресс как состояние, включающее совокупность физиологических и психологических проявлений

·              стресс как отсроченные негативные последствия острых переживаний, нарушающих дееспособность и здоровье человека

Стрессоры обычно делятся на физиологические (боль, голод, жажда, чрезмерная физическая нагрузка, высокая и низкая температура и т.п.) и на психологические (опасность, угроза, утрата, обман, обида, информационная перегрузка и т.д.). Последние в свою очередь подразделяются на эмоциональные и информационные.  

Но не только избыток раздражителей вызывает стресс, но и нехватка их тоже действует как негативный стрессор: монотонность, скука, одиночество, изоляция.

Стрессы могут быть одиночными или накладываться друг на друга, быть периодическими (авралы на работе) или постоянными (бедность).

Первоначально в ходе биологической эволюции сформировались две основные реакции на стресс- борьба и бегство. Они эффективны, например, когда нужно дать отпор насильнику или увернуться от машины. Если эти реакции закрепляются, то человек старается либо предупредить гипотетическую опасность, либо ускользнуть от нее.

Кроме реакции «борьба-бегство», существует и другой вид поведенческой реакции- замирание или оцепенение, защитный процесс эмоционального отстранения.

Непосредственным прародителем концепции стресса стал крупнейший французский физиолог К.Бернар, который разработал принципы поддержания постоянства внутренних сред организма,  лежащих в основе теории  гомеостаза.

Теория гомеостаза получила развитие в работах известного американского психофизиолога У.Кеннона, показавшего решающую роль вегетативной нервной системы и гормональной регуляции в формировании приспособительного поведения. Им впервые была продемонстрирована непосредственная связь между гуморальными механизмами энергетической мобилизации и возникновением эмоциональных реакций, определяющих поведение существа на осложнение ситуации.

Естественным развитием изучения природы адаптационных процессов стало создание концепции стресса.

Родоначальником концепции стресса являлся крупнейший физиолог 20 века Г.Селье. Результаты проводимых им исследований дали ему основание сформулировать концепцию общего адаптационного синдрома, для краткости обозначенного как стресс. Он определил стресс как защитную реакцию организма на повреждение как таковое, суть которой состоит в генерализованной мобилизации внутренних ресурсов для преодоления возникших затруднений. Им были описаны также закономерности проявления синдрома стресса и его развития во времени.   

Селье обнаружил, что в ответ на любое агрессивное воздействие внешней среды в протекании физиологических (биохимических) процессов происходит три типа характерных изменений.

1.      происходит увеличение коры надпочечников и резкий выброс в кровь катехоламинов (адреналина, норадреналина), что приводит к усилению вегетатики (учащение ЧСС, повышение тонуса сосудов, мышц, усилению дыхания и т.д.)

2.      точечное изъязвления слизистых желудка и кишечника. Это объясняется тем, что во многих органах выделение секретов приостанавливается, что приводит к высушиванию слизистых и как следствие их травматизация.

3.      сморщивание лимфатических узлов и вилочковой железы. Это свидетельствует о резком повышении иммунной системы на первых этапах реагирования на опасность. Однако с течением времени этот ресурс быстро иссякает.

 

 

БОЛЕЗНИ СТРЕССА

 

Во время стресса наш организм работает в усиленном режиме, на его защиту брошены все ресурсы, однако они не беспредельны. Именно в этом случае возникают болезни стресса.

Многообразные соматические проявления, вызванные длительным или чрезмерным переживанием стресса, подразделяются на несколько категорий. Прежде всего это заболевания ССС и ОД (ИБС, инфаркты, гипертония, астмы).

Следующая категория заболеваний связана с поражением ЖКТ (ЯБЖ и ДПК, гастриты, колиты).

К третьей категории болезней стресса относят эндокринные расстройства и нарушения обмена веществ. Обеспечение экстренной энергетической мобилизации сил организма связано с выбросом в кровь большого количества гормонов, глюкозы и других пластических материалов для усиления метаболизма. Чрезмерная интенсификация данных процессов приводит к сбоям в работе соотвествующих систем. Поэтому дисфункции щитовидной железы, сахарный диабет, гипоталямический синдром, ожирение можно считать следствием не только плохой экологии и качества питания, но и стресса.

Типичны для стресса и болезни духа (неврозы, психотические реакции, психосоматические расстройства) и формы поведенческой дезадаптации (алкоголизм, наркомании, девиантное поведение). Они относятся к характерным нарушениям психического здоровья.  

 

ДИНАМИКА СТРЕССА ВО ВРЕМЕНИ

 

Три основные стадии общего адаптационного синдрома были выделены еще Селье. Первая стадия или стадия тревоги характеризует момент столкновения организма со стрессовым воздействием. На этой стадии реакции возникают практически мгновенно и связаны с экстренной подготовкой к действиям в новых условиях. За коротким периодом приостановки текущей деятельности следует всплеск нейрогуморальной и вегетативной активности, сопровождающейся сильными эмоциональными реакциями. На этой стадии резко возрастает мобилизация защитных сил организма. 

Далее следует стадия резистентности или устойчивой сопротивляемости стрессу, выражающаяся в стойком повышении уровня адаптационных ресурсов. На этой стадии происходит мобилизация функций памяти, внимания, мыслительных процессов, что дает возможность человеку найти адекватный способ преодоления затруднений и перестроить свое поведение. Это стадия продуктивного напряжения или эустресс. Как только выход из сложной ситуации найден развитие стресса прекращается и организм переходит на нормальный режим функционирования. Однако часто человек не находит позитивного разрешения ситуации. В этом случае развивается дисстресс, который в обыденном сознании и связывают со стрессом. Для данного периода характерно появление элементов дезорганизации поведения: совершение случайных, необдуманных действий и ошибок, неоправданный риск, пассивное пережидание и т.д.

Однако если затруднение по-прежнему не преодолевается, стресс вступает в свою третью стадию- истощение. Когда возникают серьезные нарушения биологической и психологической адаптации. На данном этапе возникают болезни стресса, причем затрагиваются и глубинные личностные процессы, регулирующие поведение человека, вследствие чего развиваются пограничные состояния. Это- неврозы, депрессия, агрессивность, тревога, фобии и т.д. Все это проявления последствий стресса на психологическом уровне, которые впоследствии могут перерасти в тяжелые психические расстройства.  

 

РОЛЬ ЛИЧНОСТНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ В РАЗВИТИИ СТРЕССА

 

Помимо тяжести стрессорного фактора важную роль играет уязвимость индивидуума, о котором свидетельствуют не только особенности преморбида (отягощенность психотравмами, незрелость, астенические черты, гиперсенситивность, зависимость, склонность к чрезмерному контролю и т.д.), но также склонность к виктимизации (тенденции оказываться в роли жертвы при аналогичных ситуациях) или черты травматофилии (удержание травматического опыта). Установлена значимая корреляция между конфликтными отношениями с родителями на 3-м году жизни ребенка и последующими нарушениями адаптации. Подчеркивается роль матери в формировании у ребенка выносливости к стрессу. Концепция «достаточно хорошей матери» исходит от того, что теплая эмоциональная поддержка и гибкая адаптация к правильно распознанным нуждам ребенка создают наиболее благоприятный фон для формирования адаптивных механизмов психологической защиты.

В зарубежных исследованиях особенностей взаимосвязи характеристик личности, стресса и заболеваний также уделено большое внимание изучению роли некоторых психологических свойств в регуляции стрессовых процессов. Остановимся на обсуждении 3 характеристик: локус контроля, психологическая выносливость (устойчивость) и самооценка.

Локус контроля определяет, насколько эффективно может человек воспринимать окружающую обстановку или владеть ею. В модели Роттера люди располагаются между двумя локусами контроля- внешними (экстернал) и внутренними (интернал). Экстерналы видят большинство событий как результат случайности, контролируемой силами, неподвластными человеку. Интернал, наоборот, чувствует, что только некоторые события находятся вне сферы человеческих влияний. Даже катастрофические события могут быть предотвращены хорошо продуманными действиями человека. Интреналы располагают более эффективной когнитивной системой. Они тратят существенную часть своей умственной энергии на получение информации, что позволяет им влиять на значимые для них события. Интерналы также имеют выраженную тенденцию разрабатывать специфические и конкретные планы действий в тех или иных ситуациях. Т.о., чувство владения собой они могут развивать настолько, что это позволяет им более успешно справляться со стрессовыми ситуациями.

 Три основные характеристики составляют выносливость: контроль, самооценка и критичность. Контроль определяется и измеряется как локус контроля. Самооценка- это чувство собственно предназначения и своих возможностей. Критичность отражает степень важности для человека безопасности, стабильности и предсказуемости событий. Она отмечает также, что жизнерадостные люди психологически выносливы, устойчивы.

Если люди оценивают себя достаточно высоко, маловероятно, что они будут реагировать или интерпретировать многие события как эмоционально тяжелые или стрессовые. Кроме того, если стресс возникает, они справляются с ним лучше, чем лица с низкой самооценкой. Это дает человеку дополнительную информацию о своих возможностях и способствует повышению уровня самооценки.

В последнее время все больше значение придается психологическим аспектам стресса, в частности значимости события, включая отношение личности к угрожаемой ситуации с учетом моральных ценностей, религиозного и идеологического мировоззрения.. В качестве «угрожающего» может восприниматься не только реально стрессовая обстановка, но и ее символы или воображаемая ситуация, а также осознание отсутствия готовых программ деятельности в дано ситуации. Травматический характер определенного события зависит от того смысла, который оно имеет для личности. Другими словами, то, как человек воспринимает угрожающую опасность, «перерабатывает ее», важнее самой опасности.

Каждый человек обладает своей индивидуальной особенностью справляться с кризисной ситуацией. Внутренние конфликты снижают способность переносить кризис. У каждого человека есть свой «пороговый уровень» стресса.

Если человек справляется с психологической травмой и извлекает из своего переживания важный для личности опыт, он становится гораздо более зрелой личностью. И вне зависимости от своего возраста он будет психологически взрослее того, кто никогда не сталкивался с человеческой трагедией. Он будет больше понимать жизнь и лучше чувствовать других людей.

 

МЕТОДЫ ПРЕОДОЛЕНИЯ СТРЕССА (КОПИНГ)

 

Копинг (от англ. Coping-совладание)-это вызванные или подавленные в связи со стрессом реакции, помогающие восстановить равновесие в организме человека, которые могут быть в той или иной мере соответствующими, т.е. адаптивными. Они считаются адаптивными, если содействуют достижению равновесия и в дальнейшем способствуют уменьшению или устранению вредных побочных воздействий (Перре). Курение как реакция на стресс, так же как и неконтролируемый выплеск гнева, служит примером несоответствующего средства для преодоления нагрузок (даже если это непосредственно эффективно) прежде всего из-за продолжительных социальных последствий. К центральной характеристике психологического профилактического или терапевтического копинг-вмешательства относится то, что предотвращаемые или преодолеваемые психические проблемы в полном смысле могут рассматриваться как проблемы переживания и переработки стресса. Коттон считал, что для такого вмешательства прежде всего подходят:

1.      пациенты, которые хотят улучшить свое здоровье с профилактической целью, не имеющие при этом серьезных проблем

2.      пациенты, которые страдают от перегрузок и у которых в зависимости от обстоятельств наблюдаются хр. подавленность, депрессивное настроение, страх

3.      пациенты, у которых развились вегетативные соматические нарушения, связанные с переживаниями и переработкой стресса.   

 Важнейшие цели профилактики для улучшения поведения в стрессовых ситуациях могут быть систематизированы по местонахождению источника стресса по известным важным для адаптации признакам стрессоров или по структурам задач, внутренне присущих ситуации перегрузки (копинг-задачи). Прежде всего это:

1.      влияние на внутренние контролируемые эмоциональные стрессоры

2.      влияние на внутренние контролируемые когнитивные стрессоры

3.      влияние на внешние контролируемые когнитивные стрессоры

4.      влияние на неконтролируемые стрессоры

5.      влияние на многозначность

Перре и Райхертс сформулировали правила преодоления стресса и обосновали их эмпирически, а также рекомендовали поведение с учетом стрессорных признаков (например, контролируемость) и цели (например, решение проблемы).

 При воздействии на угнетающие эмоции важную роль играет способность к релаксации. Возможность расслабляться, субъективно и психологически влиять на мышечный тонус является важнейшим условием снятия возбуждения, вызванного страхом и гневом. Для этого лучше всего подходит метод прогрессирующей мышечной ралаксации Джекобсона, широкое применение нашли также аутогенная тренировака и методы медитации. Для изменения неконтролируемого выражения гнева были разработаны поведенческие и когнитивные терапевтические приемы. При способности самостоятельно подавить гнев могут быть  показаны тренинги самоутверждения и методы достижения социальной готовности.

Если причина нагрузки неконтролируема и носит хронический характер, то в определенных случаях целесообразно избегать стрессоров, обходить их. Поэтому пациент должен научиться уклоняться от не поддающихся воздействию стрессоров, уходить от них, например, если это возможно, поменять место работы или не думать о событиях, на которые повлиять невозможно. Лазарус в этой связи говорит о «пользе от отказа». Для ситуации, в которых нерегулируемые стрессоры невозможно обойти, адекватным способом преодоления  является их переоценка, придание им нового смысла. У людей с ограниченной возможностью переоценки нужно заново сформировать способность к преодолению, например с помощью методов когнитивного переструктуирования или рационально-эмоциональной психотерапии Эллиса.

Многозначность, частый отягчающий признак стрессоров, требует при определенных условиях адаптивной реакции в виде ее сокращения с помощью поиска информации. Это имеет смысл только тогда, когда информация может быть  полезна для решения проблемы, например, когда перед неизбежной операцией пациент обдумывает все возможные побочные действия и факторы риска.

В условиях жизни при наличии стресса терапевтические ( в т.ч. и профилактические) вмешательства для подавления его требуют рациональных действий, которые предусматривают следующие процессы:

1.      анализ проблемы (диагностическая фаза)

2.      обдумывание средств и путей решения проблемы

3.      осуществление вмешательства

4.      непрерывные усилия по оптимизации вмешательства

Цель диагностики состоит в описании о объяснении проблемы. Сначала рассматриваются ведущие стрессоры и реакции на них на уровне:

1.      поведения (активное влияние на стрессор, или пассивность, или побег и т.д.)

2.      когниций (вид самокоммуникаций в стрессовых ситуациях)

3.      эмоций (какие типичные стрессовые эмоции проявляются)

4.      возможные психологические реакции, если это кажется целесообразным и технически осуществимым.

 Следующая задача состоит в функциональном анализе стрессового поведения, его условий и психических и соматических воздействий. Пациент при этом должен быть  в состоянии устанавливать  связи.

После диагностической фазы определяются далеки и близкие цели вмешательства и методы их достижения. Вмешательство предусматривает в качестве первого шага в терапевтических сеансах умственную тренировку или ролевую игру, сопровождающиеся домашними заданиями. На более поздних фазах терапевтическая работа концентрируется на использовании опыта, приобретенного в повседневных ситуациях. Ее необходимо контролировать разными методами и по возможности непрерывно, чтобы можно было быстро обнаружить ухудшение или отсутствие положительного результата и изменить характер действий в адаптивном направлении.

В качестве методов стрессового вмешательства по Коттону, могут быть  названы те, которые позволяют без ущерба здоровью и гибко перерабатывать нагрузки, а также сокращать ненужные нагрузки или избегать их. Различаются следующие формы терапии:

1.      индивидуальная

2.      групповая

3.      библиотерапия

С помощью последней стремятся улучшить поведение в условиях стресса через информацию и программы упражнений посредством коммуникативного воздействия книги.

Для формирования нового желаемого поведения нужно выполнить ряд условий.

1.      Формируемое поведение должно быть  четко определено: каково исходное положение? Каковы конечные цели?

2.      Разделение целей поведения на частичные или этапные

3.      Выбор и использование эффективных усилителей, которые последовательно применяются для целевого поведения (в качестве усилителей годится все, что достаточно мотивировано для создания и укрепления новых привычек)

4.      Планирование поддерживающей помощи, предусматриваемой терапевтами, куда входит подключение посредников (членов семья или других близких, оказывающих помощь, облегчающую образование новых привычек).

      Как методический элемент самонаблюдение играет важную роль в различных обусловленных стрессом профилактических и терапевтических вмешательствах. Изменение поведения, ведущего к риску, или дисфункционального копинга предполагает тщательное самонаблюдение. На начальной стадии очень поучительным может быть  самонаблюдение незначительной степени структуирования – записи в дневнике о событиях и проблемах поведения, связанных с ними. Несколько более высокая степень структуирования – умение запротоколировать разговоры с самим собой, самоинструкции и мысли в течении определенного промежутка времени, которые или предшествуют проблематичному поведению, или следуют  за ним. Протоколирование наблюдений, в том числе и непрерывный графический перенос частот и всяческих изменений, само по себе имеет терапевтическую ценность, хотя только самонаблюдение обычно не создает длительных новых привычек  

К специальным методам саморегулирования относятся: изменение разговоров с самим собой (Мейхенбаум), коррекция о поддержание поведения посредством самовыработанных стимулов и усилителей и договоров с самим собой.   

Для изменения относящегося к стрессу копингового поведения применяются и другие методы, эффективность которых частично проверена. Прежде всего это способы разрядки, контроль стимулов, различные формы скрытого обуславливания или биологическая обратная связь и др. Обычно в терапии применяются несколько методов или по отдельности или комплексно.

Для этого, я повторюсь, во-первых, человек должен адекватно анализировать о осмысливать обстоятельства, во-вторых, необходимо расширить арсенал возможных действий, позволяющих сказать: я знаю, как совладать с данной проблемой. Люди порой годами не могут выйти из череды повторяющихся стрессовых ситуаций не потому, что они в принципе неразрешимы, а вследствие неумения правильно оценить положение и найти верное и по возможности безболезненное решение. Типичным примером служат семейные стрессы, когда люди, которых уже ничего не связывает, годами продолжают безрадостное сосуществование, ссылаясь на интересы детей, привычку, приверженность традициям, боязнь той боли, которая неизбежна при ломке привычного уклада и т.д. В результате стресс накапливается, страдают сами супруги, их дети, близкие. Неразрешенные конфликты приводят в конце концов к полной деформации личности супругов и их отношений. Стратегии преодоления стрессовых ситуаций позволяют выйти за рамки привычного реагирования, найти новые возможности решения проблемы, совершить нечто, что раньше казалось немыслимым или просто не приходило в голову.

 

О ПОЛЬЗЕ СТРЕССА

 

Стресс- сам по себе не зло и не болезнь (хотя в своих крайних проявлениях может привести к ним), подобно тому как высокая температура является лишь следствием какого-либо воспалительного процесса и сигналом того, что организм с ним борется. Стресс следует расценивать как важнейший адаптационный механизм, позволяющий живому существу, попавшему в неблагоприятные условия, сконцентрироваться, напрячь все свои силы и найти оптимальный выход из затруднительной ситуации. Без него первое же препятствие стало бы для организма гибельным. Более того ни одно существо не обходится без стресса. Изо дня в день мы учимся спокойнее реагировать, трезво оценивать возникшие проблемы и планомерно их решать.

Нередко люди не только не пытаются бежать от стресса, но и сами кидаются ему на встречу в поисках новых впечатлений и ощущений, повышая тем самым адреналин к крови, пускаются в авантюры, играют в азартные игры и т.д. Кстати, пристрастие многих к фильмам ужасов и боевикам- не что иное, как тяга к безопасному стрессу: страсти кипят, но только на экране. Т.о., стресс зачастую превращается в потребность.

Если вдуматься, каждый  прожитый нами день- это череда мелких стрессовых  ситуаций, некоторые из них лишены приятности, другие проходят почти незамеченными, третьи оставляют неприятный осадок. Опыт преодоления неприятностей позволяет сделать простой, но важный вывод: безвыходных ситуаций практически не бывает, жизнь всегда оставляет возможность справиться с неприятностями- надо только найти ее. Как бы то ни было, наше существование складывается из мелких и больших затруднений. И силы накапливаются по мере того, как мы находим пути их преодоления. А если вдруг у вас нет стресса, значит вы умерли.