Страхова Марина
Вячеславовна, врач-психотерапевт психотерапевтического отделения
Пензенской областной психиатрической больницы
(доклад, сделанный на заседании ассоциации психиатров, психотерапевтов,
наркологов, декабрь 2005г.)
ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ В
ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ
КЛИНИКЕ
Проблема навязчивых состояний привлекала внимание клиницистов уже в начале 17 века. Впервые они были описаны Платтером в 1617 году. В 1621 году Бартоном был описан навязчивый страх смерти. Упоминания о навязчивостях встречаются в трудах Пинеля (1829). Балинский предложил термин навязчивые представления, укоренившийся в русской психиатрической литературе. В 1871. Вестфаль ввел термин «агорафобия», обозначавший страх пребывания в общественных местах. Легран де Соль(1875), анализируя особенности динамики ОКР в форме «помешательства сомнений с бредом прикосновения», указывает на постепенно усложняющуюся клиническую картину-навязчивые сомнения сменяются нелепыми страхами «прикосновения» к окружающим предметам, присоединяются двигательные ритуалы, выполнению которых подчиняется вся жизнь больных. Однако лишь на рубеже 18-19 вв. исследователям удалось более или менее четко описать клиническую картину и дать синдромальную характеристику ОКР. Начало заболевания , как правило: приходится на подростковый возраст. Максимум клинически очерченных проявлений ОКР отмечается в возрастном интервале 10-25 лет.
В отечественной психиатрии под навязчивыми состояниями понимались психопатологические явления, характеризующиеся тем, что феномены определенного содержания многократно возникают в сознании больного, сопровождаясь тягостным чувством принудительности (Зиновьев П.М., 1931). Для Н.С. характерно непроизвольное, даже вопреки воле, возникновении навязчивостей при ясном сознании. Хотя навязчивости чужды, посторонни по отношению к психике больного, но освободиться от них больной не в состоянии. Они тесно связаны с эмоциональной сферой, сопровождаются депрессивными реакциями, чувством тревоги. Будучи симптомообразованиями, по С.Л. Суханову (1912), «паразитическими», они не влияют на течение интеллектуальной деятельности в целом, остаются чуждыми мышлению, не приводят к снижению его уровня, хотя ухудшают работоспособность и продуктивность умственной деятельности больного. На всем протяжении болезни к навязчивостям сохраняется критическое отношение. Н.С. условно делятся на навязчивости в интеллектуально-аффективных (фобии) и двигательных (компульсии) сферах, но чаще всего в структуре болезни навязчивостей соединяются несколько их видов. Выделение навязчивостей отвлеченных, аффективно индифферентных, безразличных по своему содержанию, например, аритмомания, редко бывает оправданным. Анализ психогенеза невроза нередко позволяет увидеть в основе навязчивого счета выраженную аффективную (депрессивную)подоплеку. Наряду с навязчивостями элементарными, связь которых с психогенией очевидна, существуют «криптогенные», когда причина возникновения болезненных переживаний скрыта (Свядощ Л.М., 1959). Н.С. наблюдаются главным образом у личностей с психастеническим характером. Здесь особенно характерны навязчивые опасения. Кроме того, Н.С. встречаются в рамках неврозоподобных состояний при вялотекущей шизофрении, эндогенных депрессиях, эпилепсии, последствиях черепно-мозговой травмы, главным образом, ипохондрически-фобический или нозофобический синдрои. Некоторые исследователи выделяют т.н. «невроз навязчивых состояний, который характеризуется преобладанием в клинической картине навязчивых состояний- воспоминаний, воспроизводящих психогенно-травматическую ситуацию, мыслей, страхов, действий. В генезе играют роль- психическая травма, условно-рефлекторные раздражители, ставшими патогенными в связи с их совпадениями с другими, вызвавшими ранее чувство страха, ситуации , ставшие психогенными в связи с конфронтацией противоположных тенденций (Свядощ А.М., 1982). Следует отметить, что эти же авторы подчеркивают, ННС возникает при различных особенностях характера, но чаще всего у психастенических личностей.
В настоящее время практически все навязчивые состояния объединены в Международной Классификации Болезней под понятием «обсессивно-компульсивное расстройства».
Концепции ОКР претерпели в течении последних 15 лет фундаментальную переоценку. За это время полностью пересмотрены клиническое и эпидемиологическое значение ОКР. Если ранее считалось, что это- редко встречающееся состояние, наблюдающееся у небольшого числа людей, то теперь известно- ОКР встречается часто и дает большой процент заболеваемости, что требует строчного привлечения внимания психиатров и психотерапевтов во всем мире. Параллельно этому расширились наши представления об этиологии ОКР- нечетко сформулированное психоаналитическое определение двух прошлых десятилетий сменилось нейрохимической парадигмой, исследующей нейротрансмиттерные нарушения, лежащие в основе ОКР.И, что самое значительное, фармакологическое вмешательство, направленное специфически на серотонинэргическую нейротрансмиссию, произвело революцию в перспективах выздоровления миллионов больных, страдающих ОКР, во всем мире.
Открытие, что интенсивное ингибирование обратного захвата серотонина (ИОЗС) является ключом к эффективному лечению ОКР, было первым этапом революции и стимулировало клинические исследования, которые показали эффективность таких избирательных ингибиторов.
Согласно описанию, данному в МКБ-10, основными чертами ОКР являются повторяющиеся навязчивые (обсессивные) мысли и компульсивные действия (ритуалы).
Нами в клинике исследовано за 0,5 г. 14 больных с ОКР в рамках различных нозологических единиц в возрасте 20-34 года. Средний возраст больных 27 лет, из них 3 мужчин и 10 женщин. Исследование проводилось клиническими, психопатологическими методами с использованием карт клинического обследования больных.
Из них по нозологии обследовано больных с…
1) соматоформным расстройством вегетативной нервной системы – 2 б-х
2) депрессивным неврозом – 2 б-х
3) истерическим неврозом – 2 б-х
4) неврозом навязчивых состояний – 2 б-х
5) ипохондрическим неврозом – 1 б-ой
6) шизофрения вяло текущая – 3 б-х
7) ананкастная психопатия – 2 б-х
Как мы видим, распределение по группам заболеваний неравномерное. По частоте на 1 месте стоят неврозы ( 9 больных ).Лишь 3 случая с неврозоподобной шизофренией и 2 случая с ананкастной психопатией.
Надо отметить, что подразделение Н.С. на обсессии, фобии и компульсии условно, т.к. в каждом навязчивом явлении в той или иной степени содержатся и навязчивые страхи, и мысли, и движений, которые тесно взаимосвязаны.
Склонность к фиксации невротических расстройств обусловлена (как уже было сказано выше) патохарактерологическим предрасположением в виде определенных личностных особенностей. Особая склонность к невротическим реакциям обнаруживается чаще всего при неврозах астенического полюса с преобладанием аномалий психастенического и истерического круга, у шизоидов, у акцентуированных личностей с чертами тревожной мнительности, сензитивности, со склонностью к фиксации переживаний и аффективных комплексов.
Рассмотрим особенности течения и лечения ОКР при выше указанных нозологиях.
Наиболее характерная тенденция – хронификация процесса. Случаи эпизодической манифестации и выздоровления встречаются реже. Однако при моноформности проявлений ( в нашем наблюдении – соц. фобии-2 больных, нозофобии-6 больных, агорафобии – 1 больной ) мы наблюдаем длительную стабилизацию с ремиссией больше года. Т.к. под наблюдением находилось большинство больных с нозофобией, то надо отметить, какие виды из них встречаются чаще…
1) кардиофобия – 4 б-х
2) кардио- и инсультофобия – 1 б-й
3) СПИДОфобия – 1 б-й.
На высоте тревоги они первоначально обращаются к врачам соответствующего профиля, требуя обследования. При моноформности проявлений в клинике отмечалась постепенная редукция психопатологической симптоматики и соц. реадаптация.
· Медикаментозная. Самым надежным и эффективным методом лечения ОКР считается медикаментозная терапия, при которой должен проявляться строго индивидуальный подход к каждому пациенту. В 1 очередь использовались трициклические антидепрессанты – анафранил, амитриптилин. Однако в последнее время на 1 место выходило использование СИОЗС – золофт, феварин в сочетании с транквилизаторами бензодиазепинового ряда (атаракс, альпрозалам, диазепам). Эффект при использовании СИОЗС более качественный с длительной ремиссией, наступает на 2-3 неделе терапии.
При ОКР, сопровождающихся сложной симптоматикой, защитными ритуалами требовалось назначение небольших доз нейролептиков.
· Психотерапия. Лечение ОКР начиналось с разъяснению больному симптомов и с разуверений в том, что они являются начальным проявлением сумасшествия. Наиболее эффективным методом является поведенческая психотерапия, групповые и индивидуальные методы психотерапии с применением техник десентизации (противостояние вызывающему страх объекту), которые состоят в целенаправленном и последовательном соприкосновении больного с избегаемыми им стимулами и сознательном замедлении возникающей при этом реакции. Психотерапевтические воздействия направляются на редукцию тревог и коррекцию неадекватных форм поведения, обучение пациента основам релаксации. Проводилась и рациональная психотерапия, построенная на логической аргументации, переориентация пациента на адекватное понимание пациентом проявлений болезни. Но проведение психотерапевтических методик не всегда приносило положительный эффект. Это зависело от настроя пациента на внутреннюю работу, его интеллектуальных, преморбидных особенностей, выраженности тревожных переживаний.
В отделении было обследовано и пролечено 3 пациента (1 случай повторный, 2 первичных). При шизофрении НС принципиально отличаются от невротических отсутствием эмоциональной окраски, отсутствием образности, бледностью эмоциональных компонентов, монотонностью, наличием однообразного штампа навязчивостей, ригидностью, обилием ритуалов. Осевыми симптомами при последующих госпитализациях больных сочетались с явлениями нерезко выраженного дефекта.
В 2 случаях наблюдалось формирование навязчивых сомнений в завершенности, законченности действий, которые сводились к ритуалам и многочисленным перепроверкам. В 1 случае наблюдался нозофобический синдром (в частности канцерофобия), с избеганием в беседах, прочтении литературы слова «рак», «онкология»
· Медикаментозная В исследуемых нами случаях наибольший эффект имела интенсивная психофармакотерапия с использованием высоких доз антидепрессантов (флюоксетин, феварин, ципрамил) с параллельным применением традиционных (галоперидол, флюанксол) и атипичных нейролептиков (рисполепт) и парентеральное введение производных бензодиазепинов.
· Психотерапия Основные задачи ее- предотвращение изоляции больных и аутизации, социальную активацию, формирование критического отношения к болезни и дезактуализация Психотических переживаний. Использовались методы групповой психотерапии, поведенческой, рационально-эмоциональной, семейной психотерапии, поскольку страдающие НС при шизофрении вовлекали членов семьи в свои ритуалы, поэтому родственникам необходимо было объяснять , что к больному надо относиться твердо, но сочувственно, смягчая при возможности симптоматику, а не усугубляя ее чрезмерным потаканием болезненным фантазиям больных.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОКР ПРИ
ПСИХОПАТИЯХ
В отделении обследовано и пролечено 2 пациентов с ананкастной психопатией. Из них 1 случай – пациент преимущественно с компульсивными расстройствам в виде не произвольных гиперкинезов, тиков, усиливающихся при психоэмоциональном напряжении. 2 случай – больной с преимущественно обсессивными расстройствами, проявляющихся в постоянном сомнении в правильности выполнения своих действий и связанных с этим перепроверок.
В преморбиде это личности с выраженной нерешительностью, неуверенностью в себе, склонностью к сомнениям, чрезмерной предосторожностью, добросовестностью и скрупулезностью, чрезмерной педантичностью и следованием соц. условностям.
· Медикаментозная. Направлена на купирование аффективных, тревожно-депрессивных расстройств, т.к. для ананкастной психопатии характерна коморбидность с депрессией.
Использовались психотропные средства, лишенных выраженными признаками поведенческой токсичности, такие как транквилизаторы – альпразолам, тимолептики – флюоксетин, небольшие дозы нейролептиков без седативного эффекта (флюанксол, рисполепт).
· Психотерапия. Цель – гармонизация поведения и достижение стабильной соц. адаптации пациентов. Были использованы групповые методы психотерапии, ориентированной на коррекцию дезадаптирующих патохарактерологических девиаций и аномального поведения пациента через опосредованное групповым взаимодействием раскрытие и переработку имеющихся у них проблем. Проводилась семейная психотерапия, направленная на реорганизацию стиля внутрисемейных стереотипов поведения, укрепление тождественности семьи и ее ценностей. У пациентов формировалась адекватное восприятие и понимание эмоциональных потребностей семьи. Из индивидуальных методов проводилась психодинамическая психотерапия, ориентированная на осознание пациентом интрапсихических процессов, влияющих на их поведение, а также на обеспечение пациентам необходимой психологической поддержки.
ОКР имеет флюктуирующее течение и со временем состояние больного может улучшиться независимо от того, какие именно методы лечения применялись. До выздоровления больные могут принести пользу поддерживающие беседы, обеспечивающие постоянную надежду на выздоровление. Психотерапия в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий у больных ОКР направлена как на коррекцию избегающего поведения, так и на снижение чувствительности к фобическим ситуациям (поведенческая терапия), а также семейная психотерапия с целью коррекции нарушений поведения и улучшение внутрисемейных отношений, если супружеские проблемы усугубляют симптомы, показаны совместные собеседования с супругом (супругой). В этой связи важным представляется определение адекватных сроков лечения – длительная (не менее 2-х месяцев) терапия в стационаре с последующим продолжением курса в амбулаторных условиях, а также проведение мероприятий по восстановлению социальных связей, профессиональных навыков, внутрисемейных взаимоотношений. Социальная реабилитация представляет собой комплекс программ обучения больных ОКР способам рационального поведения как в быту, так и в условиях стационара. Реабилитация направлена на обучение социальным навыкам правильного взаимодействия с другими людьми, профессиональное обучение, а также навыка, необходимым в повседневной жизни. Психотерапия помогает больным, особенно испытывающим чувство собственной неполноценности, лучше и правильно относиться к себе, овладевать способами решения повседневных проблем, обретать веру в свои силы.
Все эти методы при разумном использовании могут повысить эффективность лекарственной терапии, но не способны полностью заменить препараты. Следует отметить, что методика разъясняющей психотерапии помогает не всегда, а у некоторых больных ОКР даже наблюдается ухудшение, поскольку такие процедуры побуждают их к болезненным и непродуктивным размышлениям о предметах, обсуждаемых в процессе лечения. Нередко ОКР имеют склонность к рецидивированию, что требует длительного профилактического приема лекарств.