Анализ результатов  модифицированной электросудорожной терапии  у пациентов отделения интенсивной психиатрической помощи.

 

С.А. Кременицкая, Г. В. Жуковский, Н. А. Кисловская, С. В. Овчаров

 

Г. Пенза, ОПБ им. К. Р. Евграфова.

 

Наблюдения  показали, что одной из частых причин неэффективности проводимой терапии и затягивания сроков стационарного лечения у психически больных явилась плохая переносимость психофармакотерапии (ПФТ) – выраженная экстрапирамидная симптоматика, токсико-аллергические проявления. Серьезную проблему представляет резистентность к психотропным препаратам, подтвержденная иммунологическими исследованиями. Наличие у многих больных выраженной соматоневрологической патологии не позволяет проводить медикаментозную терапию в адекватных терапевтических дозировках. Эти недостатки ПФТ заставили искать альтернативные методы лечения. Стал актуальным вопрос о возрождении электросудорожной терапии (ЭСТ), применявшейся в больнице с начала 70-х годов.

С мая 2005 года в отделении интенсивной психиатрической помощи Пензенской ОПБ им. К. Р. Евграфова внедрена модифицированная методика электросудорожной терапии.

Кардинальным отличием данной методики, по сравнению с ранее применявшейся, является использование анестезиологического пособия (кратковременного наркоза тиопенталом натрия), миорелаксантов короткого действия (дитилин), масочной респираторной поддержки на время миорелаксации, мониторинга жизненно важных функций, а так же применение физиологично действующих кортокоимпульсных аппаратов (конвульсаторов).

Методика применялась нами в следующих ситуациях: 1) по неотложным показаниям – при наличии у пациентов синдромов нарушенного сознания по типу онейроида, кататонического ступора или возбуждения, злокачественного нейролептического синдрома, депрессии психотического уровня с суицидальными тенденциями и нарушением пищевого поведения; 2) в плановом порядке – при резистентности к психофармакотерапии, выраженности побочных проявлениях нейролептической терапии.

Количество сеансов на курс составляло от 1 до 13 и определялось клиническими критериями. Сеансы проводились как ежедневно (при онейроидно-кататонической симптоматике, ЗНС), так и с частотой от 2 до 3 раз в неделю. Во всех случаях ЭСТ проводилась на фоне малых доз атипичных нейролептиков (клозапин, оланзапин, квентиапин, рисперидон).

Проведен анализ эффективности ЭСТ среди 70 пролеченных больных в возрасте от 18 до 70 лет со стажем заболевания от 1 года до 25 лет.

Из них страдали шизофренией 39 человек, органическим заболеванием головного мозга 13 человек, маниакально-депрессивным психозом 10 человек, инволюционным психозом 4 человека, эпилептическим психозом 2 человека, тяжелым реактивным психозом с синдромом депрессивного ступора 2 человек. Первичные больные составили 41 % (28 человек), средний возраст которых составил 28 лет.

По ведущим «синдромам-мишеням» в клинической картине при выборе ЭСТ больные распределились на 6 групп.

Первую группу (47 чел.) с депрессивной и депрессивно-бредовой симптоматикой, представленной идеями самообвинения, бредом нигилистического, манихейского содержания с отказом от пищи, ступором, стойкими суицидальными тенденциями, в большинстве случаев на фоне выраженной соматической патологии, последствий суицидов, что исключало адекватную антипсихотическую терапию.

Вторую группу (10 чел.) составили больные с кататоно-онейроидной симптоматикой, часто в дебюте эндогенного заболевания (застывания, двигательные и речевые стереотипии, негативизм, спутанность сознания, нарушение адекватного приема пищи, соматоневрологические расстройства в виде нарушений водно-солевого, углеводного, белкового видов обмена, гемостаза).

В третьей группе больных (8 чел.) ведущей являлась резистентная к ранее проводимой медикаментозной терапии галлюцинаторно-бредовая симптоматика, представленная слуховыми псевдогаллюцинациями, синдромом психического автоматизма, бредовыми идеями, синдромом хронического вербального галлюциноза, с многолетним течением, наличием экстрапирамидных расстройств на фоне ПФТ, некупирующимся психомоторным возбуждением.

В 4 группу (5 человек) вошли   пациенты с осложнениями ПФТ в виде ЗНС (токсико-аллергический дерматит, акинетический криз, пневмония, нарушение углеводного обмена)  вследствие попытки лечения галлюцинаторных расстройств традиционными нейролептиками у пациента с болезнью Паркинсона – 1 чел.; 4 чел с выраженными проявлениями экстрапирамидной симптоматики в виде дистонии, акинезии, гипертонуса мышц конечностей, вегетативными расстройствами.

Минимальное количество сеансов (1-2) для достижения положительной динамики и перехода на плановую ПФТ  потребовалось пациентам с ЗНС, кататоно-онейроидной и нейролептической симптоматикой. 3-7 сеансов потребовали больные с резистентной   к ПФТ галлюцинаторно-параноидной симптоматикой, психотическими депрессиями,  депрессивно-бредовыми расстройствами, 8-13 сеансов потребовалось для купирования резистентного к ПФТ синдрома хронического вербального галлюциноза в рамках шизофрении.

В результате ЭСТ у 50 пациентов (70%) отмечено значительное улучшение, проявившееся либо в полном купировании психотической симптоматики, либо в достаточно выраженной ее редукции. Данная группа представлена пациентами с эндогенной депрессией, депрессивно-бредовыми, кататоно-онейроидными, экстрапирамидными расстройствами. У 20 (30%) пациентов отмечено незначительное улучшение в виде снижения выраженности галлюцинаторно-бредовых расстройств, явлений психического автоматизма, редукции негативной психопатологической симптоматики. В дальнейшем, несмотря на отсутствие критики к болезни в целом, у данной группы больных отмечалось упорядочивание поведения, налаживание контактов с внешним социальным окружением, родственниками, появлялись возможности перевода на амбулаторную терапию. В одном случае терапия была прекращена в связи с отсутствием эффекта и изменением диагностической оценки.

Особое внимание стоит уделить эффективности метода при лечении резистентного к ПФТ эпилептического психоза. На фоне проводимой ЭСТ, помимо купирования депрессивно-бредовой симптоматики, суицидальных тенденций, отмечено исчезновение очагов эпилептической активности на ЭЭГ, проводимой до и после терапии.

Описываемых в литературе побочных эффектов при проведении ЭСТ (травматические повреждения мягких тканей ротовой полости, аспирация желудочного содержимого, индивидуальные аллергические реакции на применяемые медикаменты, длительные апноэ, выраженные когнитивные нарушения) – не выявлено.

Обращает на себя внимание позитивное отношение пациентов и родственников к процедуре модифицированной ЭСТ в связи с отсутствием каких-либо болезненных и побочных явлений при ее проведении.

Выводы: 1. Модифицированная электросудорожная терапия, проводимая на фоне низких терапевтических дозировок атипичных нейролептиков обеспечивает быстрое развитие положительной терапевтической динамики как в случаях, требующих неотложной психиатрической помощи, так и в ситуациях терапевтической резистентности к проводимой ПФТ. 2. Модифицированная ЭСТ является безопасным методом терапии у пожилых и лиц с выраженной соматической отягощенностью. 3. Методика может успешно применяться при лечении эпилептических психозов при  резистентности к ПФТ. 4. ЭСТ способствует сохранению социальной адаптации за счет купирования побочных эффектов ПФТ и сокращения сроков стационарного лечения.

 

 

 

 

 

 

 

ЛИТЕРАТУРА

 

1.      Нельсон А. И. Электросудорожная терапия в психиатрии, наркологии и неврологии. – М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2005. – 368 с.: ил.

2.      Нельсон А. И. Клинико-организационная модель подразделений интенсивной терапии и реанимации в структуре психиатрических больниц. Дис. .. канд.мед. наук. М: 1999. – 253 с.

3.      Комиссаров А. Г. Эффективность электросудорожной терапии у пациента с инволюционным психозом. Психиатрия 2003; 4(4):69-71.

4.      Ч. Пирлмен, Р. Шейдер. Учебник по психиатрии, гл. 15, изд. Практика Издательский дом, 1998.- 488с.  

5.      Авруцкий Г. Я., Цыганков Б. Д., Райский В. А., Еникеев И. Д. О терапевтических подходах к лечению фебрильной шизофрении. Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова 1985; 85(1): 101-106.

6.      Еникеев И. Д. Опасные для жизни состояния, возникающие в процессе нейролептической терапии у больных шизофренией. В кн.: Материалы межобластной конференции по экстремальным состояниям в неврологии и психиатрии. – Кострома: 1983. – С. 145-148.

7.      Кекелидзе З. И., Чехонин В. Н. Критические состояния в психиатрии (клинические и иммунохимические аспекты). – М: Изд-во ГНЦССП им. В. П. Сербского, 1997. – 362 с.

8.      Коновалов А. Б. Применение электросудорожной терапии в психиатрической практике. В кн: Актуальные вопросы современной психиатрии и наркологии. Вып. 2. – Пенза: 1998. – С. 37-38.

9.      Саарма Ю. М., Саарма М. М. Электросудорожная терапия в комплексном лечении больных кататонической шизофренией. В кн: Актуальные вопросы психиатрии. – Томский мед. институт. Материалы 2-й научной отчетной сессии СФ ВНЦПЗ АМН СССР. Вып. 2. – Томск: Изд-во Томского Университета; 1985. – С. 109-110.

10.  Swartz C. M. Asymmetric bilateral right frontotemporal left frontal stimulus electrode placement for electroconvulsive therapy. Neuropsychobiology 1994;29(4):174-178.

11.  Addersley D. J., Hamilton M. Use of succinylcholine in ECT. Br Med J 1953;1:195-197.

12.  Swartz C. M. ECT dosing by the benchmark method. German J Psychiatry 2002;5(3):1-5.

13.  Coffey C. E., Lucke J., Weiner R. D., Krystal A. D., Aque M. Seizure threshold in electroconvulsive therapy (ECT): II. The anticonvulsant effect of ECT. Biol Psychiatry 1995;37(11):777-788.