Председателю Ассоциации психиатров,

                                                                                   психотерапевтов, наркологов

                                                                                     Пензенской области  от

                                                                                     Иванова Ивана  Ивановича 1957г. р.

                                                                                     Паспорт серия-------------------------------

                                                                                      №----------------------------------------------

                                                                                      выдан  (когда и кем )----------------------

                                                                                      проживающий по адресу-----------------

                                                                                      -------------------------------------------------

                                                                                      контактный телефон----------------------

 

 

 

 

 

 

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

    

Прошу принять меня в члены Ассоциации психиатров, психотерапевтов, наркологов

Пензенской области.

 

 

 

 

 

                      Дата--------                                                          Подпись----------------------