Статьи 16 и 17 Закона «О психиатрической помощи», составляющие его второй раздел «Обеспечение психиатрической помощью и социальная защита лиц, страдающих психическими расстройствами», касаются соответственно «видов психиатрической помощи и социальной защиты, гарантируемых государством» и «финансирования психиатрической помощи».
Это фундаментальные статьи, формулирующие главную гарантию исполнения всего Закона в целом, — обязанность государства на всех его уровнях (от федеральных органов до органов местного самоуправления) обеспечивать лиц, страдающих психическими расстройствами, «всеми видами психиатрической помощи и социальной защитой», «неотложной психиатрической помощью», «консультативно-диагностической, лечебной, психопрофилактической и реабилитационной во внебольничных и стационарных условиях», «социально-бытовой помощью и содействием в трудоустройстве», «социально-бытовым устройством инвалидов, престарелых, а также уход за ними», «обучение инвалидов и несовершеннолетних», «правовыми консультациями», «всеми видами психиатрической экспертизы», «решением вопросов опеки», и т. д., посредством создания «всех видов учреждений, оказывающих внебольничную и стационарную психиатрическую помощь, по возможности по месту жительства пациентов», «лечебно-производственных предприятий для трудовой терапии…», «рабочих мест на предприятиях, в учреждениях и организациях», «общежитий для лиц, утративших социальные связи», «организует общеобразовательное и профессиональное обучение несовершеннолетних».
Особенностью этих двух статей является тот факт, что они одновременно презентируют обе общие модели правового регулирования. Во-первых, гражданам предоставляют юридически гарантированные права, во-вторых, властные структуры всех уровней обязаны предоставить предписанные законом услуги и нести ответственность за их выполнение.
Казалось бы, оба отмеченных обстоятельства должны были с самого начала центрировать внимание и усилия на неукоснительном соблюдении 16 и 17 статей как имеющих первоочередную значимость для всего Закона. Однако авторы научно-методического практического пособия 1994 г. акцентировали необходимость создания «Службы защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах» как гарантии соблюдения всего Закона, хотя эта служба только одна из целого ряда контролирующих инстанций, и само создание Службы зависит, прежде всего, от государственного финансирования. Авторы Комментариев к Закону (1997 и 2002) также не отметили центрального значения 16 и 17 статей. Таким образом, центральная по значимости гарантия — обязанность и ответственность государства, была по тем или иным причинам проигнорирована.
Результаты мониторинга с полной очевидностью показали фундаментальную
роль неполноценности финансирования. Это, прежде всего, реальный бюджет
больницы, определяющий условия содержания, питания и лечения больных, соблюдения
их фундаментальных прав, создание общежитий для пациентов, утративших социальные
связи, и рабочих мест, обновление капитального фонда, создание Службы зашиты
прав пациентов, находящихся в психиатрических стационаров, страхование
персонала, оплату его труда и выплату компенсаций, обеспечение безопасности
больных и персонала.
Источниками финансирования психиатрических больниц, согласно Основам
законодательства РФ об охране здоровья граждан, являются средства бюджетов
всех уровней, а также средства государственных фондов обязательного медицинского
страхования граждан и целевых фондов, созданных для охраны здоровья граждан.
Кроме того, финансирование психиатрических учреждений может осуществляться
за счет средств различных предприятий и общественных объединений, доходов
от ценных бумаг и кредитов, благотворительных пожертвований граждан и организаций,
иных источников, не запрещенных законодательством страны.
На практике из этого перечня источников финансирования основным и часто единственным является бюджет местных органов государственной власти. Практически все исследованные больницы финансируются из региональных и местных бюджетов — областных, краевых, окружных и т. п. в зависимости от того, в чьем ведении они находятся. Только одна больница находится целиком на федеральном финансировании — это специализированная Костромская психиатрическая больница с интенсивным наблюдением, которая проводит принудительное лечение психически больных из разных регионов, совершивших серьезные правонарушения и являющихся социально опасными. В этой больнице созданы особые условия, включающие усиленную охрану, она подчиняется непосредственно Минздраву России, и ее финансирование выгодно отличается от большинства других осмотренных стационаров. Еще две больницы (Пензенская областная и Тульская городская) получают помимо местных бюджетных ассигнований средства из федерального бюджета, которые составляют 15 и 12,5% от их общего бюджета соответственно, а психиатрической больнице Еврейской автономной области выделили в 2002 г. 12 000 р. на федеральную целевую программу. В остальных больницах федеральное финансирование отсутствовало.
Некоторые городские и районные больницы имеют совместное финансирование от муниципальных и региональных органов власти, однако это далеко не всегда улучшает их финансовое положение. В целом, городские и районные психиатрические больницы в большей мере страдают от недофинансирования. Так, например, городская психиатрическая больница Нижнего Новгорода в 2002 г. получила из местного бюджета 50% необходимых ей средств, Ухтинская городская больница Республики Коми — 47%, а Кузнецкая городская психиатрическая больница Пензенской области — только 33%. В крайне тяжелом положении из-за недофинансирования находятся Шадринская психоневрологическая больница Курганской области, Новокузнецкая городская психиатрическая больница Кемеровской области, Кировская городская психиатрическая больница и Смоленская психоневрологическая больница. Практически не отличается ситуация с финансированием (около 50% и ниже) в Костромской, Курганской и Новгородской областных психиатрических больницах, оренбургских областных психиатрических больницах № 1 и 2, в Иркутском областном психоневрологическом диспансере, Волгоградской областной психиатрической больнице № 2, Республиканской клинической психиатрической больнице Татарстана (г. Казань), республиканских психоневрологических диспансерах Калмыкии и Бурятии.
Тем не менее в целом по стране ситуация с финансированием психиатрических учреждений за последние три года существенно улучшилась, а в отдельных регионах кардинально изменилась. Так, например, в Чукотском автономном округе в настоящее время финансирование осуществляется на 100%, и психиатрическая помощь населению оказывается на соответствующем уровне. С другой стороны, по-прежнему сохраняются регионы, где местные власти не только утверждают бюджет психиатрических больниц на 50—60% от рассчитанной больницей сметы, т. е. от того, что больнице необходимо, но даже и этих сумм не перечисляют. Так, например, Курганская областная психиатрическая больница в 2002 г. получила только 71% от средств, которые были утверждены в бюджете области, и в результате вынуждена кормить больных на 13,6 р. в день.
Фонды обязательного медицинского страхования в целом по стране не финансируют психиатрические учреждения, однако в некоторых регионах (например, Республика Коми, Республика Удмуртия, Приморский край, Астраханская область) главные врачи сообщили, что они получают из этих фондов средства на лекарства и питание больных, а в Самарской областной психиатрической больнице Фонд обязательного медицинского страхования является основным источником финансирования.
Одним из способов пополнения бюджета больниц является оказание платных услуг. Платные услуги довольно разнообразны, причем они предоставляются как пациентам больницы, так и населению (диагностика, лечение и различные физиопроцедуры, психотерапия, все виды наркологической помощи). Многие больницы имеют неплохое оборудование, которое стремятся использовать. Тем не менее платные услуги составляют не более 5% от бюджета больницы. 35 больниц оказывают платные услуги населению, а еще три пытаются поправить свое финансовое положение, сдавая в аренду имеющиеся у них не приспособленные для больных площади (Хабаровская городская ПБ им. проф. Галанта, Санкт-Петербургская ПБ № 7 им. Павлова и Владимирская областная ПБ № 4). У Республиканской клинической ПБ Татарстана состоит на балансе котельная, и больница отпускает теплоэнергию другой организации, добавляя в свой скудный бюджет некоторые средства.
Некоторые главные врачи говорили, что могли бы оказывать больше платных услуг, но не позволяют условия содержания в больнице. Главный врач Пермской областной ПБ сказал, что «многие готовы платить за сервис, но мы не можем его обеспечить». Некоторые больницы оборудовали небольшое число одно-, двухместных палат интерьером, приближенным к домашнему (шторы на окнах, тумбочки, стол, стулья, настольные лампы, телевизор, отдельный санузел) и берут деньги за так называемые сервисные услуги. Фактически пациентов вынуждают платить за элементарные человеческие условия существования, т. е. за то, что государство должно обеспечить каждому бесплатно. Вырученные деньги идут на прибавку к зарплате и на покрытие срочных потребностей. Дело в том, что из бюджета финансируются, в первую очередь, так называемые «защищенные» статьи, к которым относится зарплата, питание и медикаменты. Деньги на приобретение белья, одежды, мебели и мягкого инвентаря, ремонт помещений могут не выделяться годами. Больницам приходится самостоятельно изыскивать средства на эти нужды.
В некоторых больницах созданы так называемые спонсорские счета, куда родственники могут переводить деньги. Иногда это происходит добровольно, иногда принудительно. Бывает, что родственники покупают для больницы какие-то нужные вещи, например, пижамы для больных или моющие средства. Некоторые заводы и фабрики могут помочь с ремонтом территории, обеспечить транспортом, стройматериалами. Хабаровский нефтеперерабатывающий завод помог краевой больнице заасфальтировать территорию, продуктовая фирма «Ронекс» ежемесячно выделяет на 15 тыс. р. фрукты и соки для детского отделения Читинской областной ПБ № 1, но практически ни одна больница не имеет постоянных спонсоров, которые существенно улучшали бы ее финансовое положение.
Результаты мониторинга очередной раз показали разительный контраст обеспечения прав пациентов на достойное содержание и полноценное лечение в психиатрических стационарах общей сети, финансируемой из местных бюджетов, и в психиатрических стационарах, осуществляющих принудительное лечение и финансируемых из федерального бюджета. Фактически, осуществление всех прав пациентов и работников службы психиатрической помощи непосредственно связаны с уровнем финансирования, и, несмотря на существенное улучшение положения пациентов психиатрических стационаров за последние два-три года, оно все еще остается за чертой допустимого. Больные уже не голодают, но остаются голодными. Они уже лечатся, но, как правило, на морально устаревшем уровне. Они уже нередко знают свои права, но все равно не могут их реализовать.
